Приложение N 5. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

В Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии на

переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ______________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации,

дата выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина,

которым выдано свидетельство об аккредитации)

3. Основания переоформления:

а)

___________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б)

___________________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3

настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения и места осуществления деятельности _______________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения

и мест осуществления деятельности, номера телефонов,

телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных

в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______

7. К настоящему заявлению прилагается документы по описи

от "__" ________ 20__ г.:

8. Заявление составлено "__" ________ 20__ г.

_______________________ ________________________ ________________________

(наименование должности (Подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица руководителя

юридического лица) или представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина

М.П.