Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле транспортного средства (Форма У-4)

См. данную форму в MS-Word.

Форма У-4

Утверждаю

Руководитель

"__" января 201_ г.

Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное

заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле

транспортного средства

СКП ____________________ _________________

Начат ________

Окончен ______

Срок хранения 5 лет

N п/п

Дата

Ф.И.О. больного, возраст

Гражданство

Дата и время обращения в транспортном средстве

N и маршрут транспортного средства

Маршрут следования больного

Дата и время заболевания

Данные эпиданамнеза

Диагноз

Дата и время обследования больного

Дата и время госпитализации больного

Кол-во контактных, дата и время их обследования

Дата и время проведения дезинфекционных мероприятий, объем

Роспись специалиста СКП

предварительный

окончательный

Примечание. Графа 11 заполняется при наличии соответствующей информации.