Приложение N 4. Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации

Приложение N 4

к Методике установления

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных

цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших

лекарственных препаратов,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития России

и ФСТ России

от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов,

находящихся в обращении на территории Российской Федерации

__________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────┬────┬─────┬──────────┬──────┬──────┬────────────┬──────────┬───────┐

│ N │ Наименование │Номер│Дата│Серия│Количество│Номер │Дата │Ввозная цена│Таможенная│Транс- │

│п/п│лекарственного│ ГТД │ГТД │ │ упаковок │декла-│декла-│одной по- │пошлина и │портные│

│ │ препарата │ │ │ │ │рации │рации │требитель- │таможенное│расходы│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ской упа- │оформление│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ковки, руб. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(без НДС) │ │ │

│ ├────┬─────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼───────┤

│ │МНН │торговое │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │название │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────┼────┼─────┼──────────┼──────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

├───┼────┼─────────┼─────┼────┼─────┼──────────┼──────┼──────┼────────────┴──────────┴───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────┼────┼─────┼──────────┼──────┼──────┼───────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴─────────┴─────┴────┴─────┴──────────┴──────┴──────┴───────────────────────────────┘

Руководитель организации-заявителя _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год.

Приложение N 3. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию Приложение N 5. Другие страны, по которым представляется информация об уровне отпускных цен на лекарственные препараты зарубежной организацией-производителем