Приложение N 6. Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представляемых на государственную регистрацию

Приложение N 6

к Методике установления

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных

цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших

лекарственных препаратов,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития России

и ФСТ России

от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

См. данную форму в MS-Excel.

Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные

препараты иностранного производства, представляемых

на государственную регистрацию

_____________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────────────┬──────────┬───┬────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┐

│ N │ Наименование │Лекарственная│Количество│Код│ Отпускная цена в │ Проект │Действующая │ Сборы за │ Проект │

│п/п│лекарственного│ форма, │в потре- │ТН │стране производителя│отпускной │ ставка │ таможенное │ отпускной │

│ │ препарата │дозировка или│бительской│ВЭД│ и в странах, где │ цены │ таможенной │оформление и│ цены с │

│ │ │концентрация,│упаковке │ │ зарегистрирован │"поставка │ пошлины │транспортные│ учетом │

│ │ │ объем, │ │ │ лекарственный │без оплаты│ │ расходы │таможенных и│

│ │ │активность в │ │ │ препарат │ пошлины" │ │ │транспортных│

│ ├────┬─────────┤ единицах │ │ ├────────────┬───────┤ (рубли) ├────┬───────┤ │ расходов, │

│ │МНН │торговое │ действия │ │ │наименование│ цена │ │ %% │ цена │ │ без НДС │

│ │ │название │ │ │ │ страны │(рубли)│ │ │(рубли)│ │ (рубли) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───┼────────────┼───────┼──────────┼────┼───────┼────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1.5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───┴────────────┴───────┴──────────┴────┴───────┴────────────┴────────────┘

Руководитель организации-заявителя _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Примечание:

1. В графе 8 - в случае если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, то необходимо указать особенности формирования этих цен.

Приложение N 5. Другие страны, по которым представляется информация об уровне отпускных цен на лекарственные препараты зарубежной организацией-производителем