Форма 0504401 с. 2

N п/п	Табельный номер	Занимаемая должность	Начислено									Удержано и зачтено						Сумма к выдаче	Расписка в получении	Фамилия, имя, отчество
								пособия по временной нетрудоспособности		пособия по уходу за ребенком	всего начислено	заработная плата	налог на доходы физических лиц	страховой пенсионный взнос			всего удержано
								дни болезни	сумма	пособия по уходу за ребенком	всего начислено	заработная плата	налог на доходы физических лиц	страховой пенсионный взнос			всего удержано
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21



Итого

┌─────────────┐ ┌──────────────┐

По настоящей ведомости: выдано │ │, не выдано │ │,

└─────────────┘ └──────────────┘

┌───────────┐

депонировано │ │

└───────────┘

Составил ___________ _________ ____________ Раздатчик ___________ __________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

Проверил ___________ _________ ____________ Кассир ______________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" _____________ 20__ г. "__" _______________ 20__ г.