Приложение N 8. Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

АКТ N ______ от _______________ 20__ г.

сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении

обязательного медицинского страхования

по состоянию на ___________ 20__ года

(месяц)

_______________________________________ ___________________________________

(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской

обязательного медицинского страхования) организации (филиала))

(руб.)

┌───┬──────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование показателя │ По данным │ По данным │

│п/п│ │ страховой │территориального│

│ │ │ медицинской │ фонда │

│ │ │ организации │ обязательного │

│ │ │ (филиала) │ медицинского │

│ │ │ │ страхования │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│1. │Остаток средств в страховой │ │ │

│ │медицинской организации на начало │ │ │

│ │месяца, в том числе: │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│1.1│резерв оплаты медицинской помощи │ │ x │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│1.2│запасной резерв │ │ x │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│1.3│резерв финансового обеспечения │ │ x │

│ │предупредительных мероприятий │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│2. │Перечисленная сумма средств в отчетном│ │ │

│ │месяце, всего, в том числе: │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│2.1│по дифференцированным подушевым │ │ │

│ │нормативам │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│2.2│из средств нормированного страхового │ │ │

│ │запаса │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│3. │Общая сумма средств, направленная на │ │ │

│ │расходы на ведение дела │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│4. │Размер средств на оплату медицинской │ │ │

│ │помощи │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│5. │Остаток средств в страховой │ │ │

│ │медицинской организации (филиала) на │ │ │

│ │конец месяца, в том числе: │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│5.1│резерв оплаты медицинской помощи │ │ x │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│5.2│запасной резерв │ │ x │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤

│5.3│резерв финансового обеспечения │ │ x │

│ │предупредительных мероприятий │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┘

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала) _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.