Приложение N 17. Реестр счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования

Приложение N 17

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

РЕЕСТР СЧЕТОВ

_____________________________________________

(наименование медицинской организации,

ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _____________ по ________________

на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,

получившим полис обязательного медицинского страхования

в _____________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

┌───────┬────────┬───┬────┬──────┬─────────┬─────┬──────────┬───────┬───────┬──────┬───────┬──────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬───────┬───────┐

│ N │Фамилия,│Пол│Дата│Место │Данные │СНИЛС│N полиса │Наиме- │Дата │Вид │Диаг- │Дата │Дата │Объемы │Профиль │Специ- │Тариф │Стои- │Резуль-│

│позиции│ имя, │ │рож-│рожде-│доку- │(при │обязатель-│нование│регист-│ока- │ноз │начала│оказа- │оказан-│оказанной│альность│на │мость │тат об-│

│ счета │отчество│ │де- │ния │мента, │нали-│ного меди-│страхо-│рации │занной│в соот-│лече- │ния │ной │медицин- │меди- │оплату │оказа- │ращения│

│ │ (при │ │ния │ │удосто- │чии) │цинского │вой │в ка- │меди- │ветст- │ния │лечения│меди- │ской │цинского│меди- │нной │за │

│ │наличии)│ │ │ │веряющего│ │страхо- │меди- │честве │цин- │вии │ │ │цинской│помощи │работ- │цинской│меди- │медици-│

│ │ │ │ │ │личность │ │вания │цинской│застра-│ской │с МКБ- │ │ │помощи │(код) │ника, │помощи │цинской│нской │

│ │ │ │ │ │ │ │ │органи-│хован- │помощи│10 │ │ │ │ │оказав- │ │помощи │помо- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │зации │ного │(код) │ │ │ │ │ │шего │ │ │щью │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │лица │ │ │ │ │ │ │меди- │ │ │(код) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинскую │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощь │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(код) │ │ │ │

├───────┼────────┼───┼────┼──────┼─────────┼─────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

└───────┴────────┴───┴────┴──────┴─────────┴─────┴──────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴───────┴───────┘

Руководитель медицинской Главный

организации _________________________ бухгалтер _______________________

(подпись, (подпись,

расшифровка подписи) расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ____________________ Дата ____________

Приложение N 16. Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования Приложение N 18. Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам