Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ О БЕЗОПАСНОСТИ ТОВАРА

ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ

О БЕЗОПАСНОСТИ ТОВАРА, ПРОИЗВЕДЕННОГО ________________________

(наименование предприятия

__________________________________________________________________

адрес и реквизиты)

__________________________________________________________________

Изготовитель товара в лице ___________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

заявляет под свою исключительную ответственность, что продукция

__________________________________________________________________

(наименование, тип, вид, марка, номер и размер партии, дата

__________________________________________________________________

выработки (при необходимости), наименование документа, по

__________________________________________________________________

которому выпускается продукция, код К-ОКП)

соответствует всем требованиям, обеспечивающим безопасность жизни,

здоровья потребителей, охрану окружающей среды, предотвращение

причинения вреда имуществу потребителей, установленным для данной

продукции в действующих на момент заявления нормативных документах

__________________________________________________________________

(наименование и обозначение государственного стандарта,

__________________________________________________________________

санитарных норм и правил и других документов)

Заявление - декларация оформлено на основании ________________

__________________________________________________________________

(наименование документа)

__________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления - декларации

N ______________ от "___" _____________ 199__ г.

Действительно до "___" ________ 199__ г. (или в течение срока

годности продукции).

Зарегистрировано органом по Изготовитель

сертификации

___________________________ _______________________

(наименование органа и его (реквизиты)

___________________________ _______________________

реквизиты) (подпись)

Регистрационный номер _____ "___" _______ 199__ г.

от "___" ______-_ 199__ г.

___________________________ М.П.

(подпись)

"___" ___________ 199__ г.

М.П.