ВНУТРЕННЯЯ СТОРОНА, ЛЕВАЯ ЧАСТЬ

___________________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

___________________________________________________________________________

(фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество)

является уполномоченным (доверенным) лицом по охране труда

профессионального союза ___________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. и подпись

руководителя профсоюзного органа,

___________________________________________________________________________

выдавшего удостоверение)

"__" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________