Приложение N 34. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 34

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата

либо наименование политической

партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

__________________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________________________, выдан _________________________,

(серия и номер документа) (дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

занимаемая должность, при их отсутствии - род

занятий)

__________________________________________________________________________.

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2

статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

_______________

(подпись)

_______________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 33. Список доверенных лиц кандидата на должность Президента Российской Федерации (политической партии) (Обязательная форма) Приложение N 35. Заявление (Рекомендуемая форма)