Приложение N 11. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

от кандидата на должность

Президента Российской Федерации

__________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 4 статьи 59 Федерального закона "О выборах

Президента Российской Федерации" прошу зарегистрировать назначенного

(назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных

представителей) по финансовым вопросам.

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

_______________, вид документа ___________________________________________,

(дата рождения) (паспорт или документ, заменяющий

паспорт гражданина)

___________________________, выдан _______________________________________,

(серия и номер документа) (дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина)

проживающего по адресу ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________________________,

объем полномочий: ________________________________________________________,

(для уполномоченных представителей по финансовым

__________________________________________________________________________.

вопросам указывается объем полномочий согласно доверенности)

2. ...

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного

представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные

доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам

кандидата) для предъявления и изготовления копии (копий) ____ штук.

2. Письменное согласие уполномоченного представителя по финансовым

вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность.

Кандидат на должность

Президента Российской Федерации _____________________ ____________________

(подпись, дата) (инициалы, фамилия)