Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 19.12.2011 N 235 (ред. от 19.12.2014) "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в...

Приложение N 2. Отчет об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Приложение N 2

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 19.12.2011 N 235

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 7,

от 26.12.2013 N 275, от 19.12.2014 N 242)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ЦЕЛИ,

ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ЧАСТЬЮ 12.1 СТАТЬИ 51 ФЕДЕРАЛЬНОГО

ЗАКОНА "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного

медицинского страхования об использовании средств на цели,

предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании

в Российской Федерации"

на 1 __________ 20__ года

┌────────┐

│ КОДЫ │

Наименование территориального фонда ├────────┤

обязательного медицинского страхования │ │

___________________________________________________ по ОКПО │ │

├────────┤

Предоставляется в Федеральный фонд обязательного Дата │ │

медицинского страхования до 15 числа месяца, │ │

следующего за отчетным периодом │ │

│ │

Периодичность: месячная ├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└────────┘

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)

в сельские населенные пункты

в рабочие поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

02

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

03

в том числе:

- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

03.1

- бюджета субъекта Российской Федерации

03.2

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

04

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

04.1

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока,

из них:

05

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

05.1

Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками,

из них:

06

- средств, полученных медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

06.1

Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на конец отчетного периода, всего

07

в том числе:

- в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования

07.1

- в бюджете субъекта Российской Федерации

07.2

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником <*>

--------------------------------

<*> Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 20__ г.

(дата составления)

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации об использовании

средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51

Федерального закона "Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации"

на 1 ______________ 20__ года

┌────────┐

│ КОДЫ │

Наименование уполномоченного органа ├────────┤

исполнительной власти субъекта │ │

Российской Федерации │ │

____________________________________________________ по ОКПО │ │

├────────┤

Предоставляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │

медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │

следующего за отчетным периодом │ │

│ │

Периодичность: месячная ├────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└────────┘

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)

в сельские населенные пункты

в рабочие поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

02

в том числе:

- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

02.1

- бюджета субъекта Российской Федерации

02.2

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

03

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

03.1

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:

04

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

04.1

Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода

05

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником <*>

--------------------------------

<*> Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального

закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Руководитель ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 20__ г.

(дата составления)

Приложение N 1. Порядок предоставления отчета об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"