Приложение N 3. Акт (Образец)

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения или органа УИС)

АКТ

"__" _______________ 20__ г. г. _____________

Мною, _________________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ час. ___ мин. в __________

(номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)

___________________________________________________________________________

отказался _________________________________________________________________

(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления

___________________________________________________________________________

с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением,

от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной

ответственности либо от получения его копии)

Факт отказа подтверждаем:

________________________ _____________ ____________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

________________________ _____________ ____________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Акт составил:

________________________ _____________ ____________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)