Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

В соответствии с ч. 7 ст. 14 В Федеральную службу по надзору

Федерального закона от 4 мая 2011 г. в сфере связи, информационных

N 99-ФЗ "О лицензировании технологий и массовых

отдельных видов деятельности" коммуникаций (Роскомнадзор)

отказом в предоставлении лицензии

является наличие в заявлении и

(или) документах недостоверной или

искаженной информации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата)

____________ на осуществление телевизионного вещания (радиовещания)

на территории Российской Федерации

1. Лицензиат

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

---------------------------------------------------------------------------

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес инспекции Федеральной налоговой службы Российской

---------------------------------------------------------------------------

Федерации по месту регистрации юридического лица.

-------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (Республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица _________________________________________, д. _________, корп._______

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

---------------------------------------------------------------------------

в ЕГРЮЛ

-------

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (Республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица ___________________, д. ______, корп. ________, кв. (офис) __________

Телефон (включая код города) ____________, факс ___________________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель _____________________________ М.П. Подпись ___________________

(Ф.И.О. полностью, должность) (первое лицо)