Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию (форма N 4а-страховщик)

┌────────────┐

│ Коды │

├────────────┤

Форма N 4а-страховщик по ОКУД │ 0710004 │

├────┬───┬───┤

за __________ 199_ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├────┴───┴───┤

Страховая организация ............... по ОКПО │ │

├────────────┤

Отрасль (вид деятельности) .......... по ОКОНХ │ │

├─────┬──────┤

Организационно - правовая форма ..... по КОПФ │ │ │

├─────┴──────┤

Орган управления государственным │ │

имуществом .......................... по ОКПО │ │

├────────────┤

Единица измерения ................... по СОЕИ │ │

├────────────┤

Контрольная сумма │ │

└────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────┬─────┬────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │Сумма│ Из нее │

│ │строки│ ├────────┬───────────┤

│ │ │ │по стра-│по инвести-│

│ │ │ │ховой │ционной и │

│ │ │ │деятель-│финансовой │

│ │ │ │ности │деятельнос-│

│ │ │ │ │ти │

├──────────────────────────────┼──────┼─────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────────────────────┼──────┼─────┼────────┼───────────┤

│1. Остаток денежных средств на│ │ │ │ │

│начало года ..................│ 010 │ │ x │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│2. Поступило денежных │ │ │ │ │

│средств - всего ..............│ 020 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ от операций по обязатель- │ │ │ │ │

│ ному медицинскому страхо- │ │ │ │ │

│ ванию .....................│ 030 │ │ │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ от реализации основных │ │ │ │ │

│ средств и иного имущества │ 040 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ бюджетные ассигнования и │ │ │ │ │

│ иное целевое финансирование│ 050 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ безвозмездно ..............│ 070 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ кредиты, займы ............│ 080 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ дивиденды, проценты по ин- │ │ │ │ │

│ вестициям и финансовым │ │ │ │ │

│ вложениям .................│ 090 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ прочие поступления ........│ 110 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│3. Направлено денежных │ │ │ │ │

│средств - всего ..............│ 120 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ на оплату медицинских услуг│ 121 │ │ │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на финансирование предупре-│ │ │ │ │

│ дительных мероприятий .....│ 124 │ │ │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на приобретение материаль- │ │ │ │ │

│ ных ценностей, оплату │ │ │ │ │

│ работ, услуг ..............│ 130 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на оплату труда ...........│ 140 │ │ x │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ отчисления на социальные │ │ │ │ │

│ нужды .....................│ 150 │ │ x │ x │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на выдачу подотчетных сумм │ 160 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на выдачу авансов .........│ 170 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на оплату долевого участия │ │ │ │ │

│ в строительстве ...........│ 180 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на оплату оборудования и │ │ │ │ │

│ транспортных средств ......│ 190 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на финансовые вложения ....│ 200 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на выплату дивидендов, │ │ │ │ │

│ процентов .................│ 210 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на расчеты с бюджетом .....│ 220 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ на оплату процентов по │ │ │ │ │

│ полученным кредитам, займам│ 230 │ │ x │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│ прочие выплаты, перечисле- │ │ │ │ │

│ ния и т.п. ................│ 250 │ │ │ │

│ │ ├─────┼────────┼───────────┤

│4. Остаток денежных средств на│ │ │ │ │

│конец отчетного периода ......│ 260 │ │ x │ x │

│ │ ├─────┼────────┴───────────┘

│ Справочно: │ │ │

│ │ │ │

│Из строки 020 поступило денеж-│ │ │

│ных средств по наличному рас- │ │ │

│чету (кроме данных по строке │ │ │

│100) - всего .................│ 270 │ │

│ │ ├─────┤

│ в том числе по расчетам: │ │ │

│ с юридическими лицами .....│ 280 │ │

│ │ ├─────┤

│ с физическими лицами ......│ 290 │ │

│ │ ├─────┤

│ из них с применением: │ │ │

│ контрольно - кассовых │ │ │

│ аппаратов ...............│ 291 │ │

│ │ ├─────┤

│ бланков строгой отчет- │ │ │

│ ности ...................│ 292 │ │

│ │ ├─────┤

│Наличные денежные средства: │ │ │

│ │ │ │

│ поступило из банка в кассу │ │ │

│ организации │ 295 │ │

│ │ ├─────┤

│ сдано в банк из кассы │ │ │

│ организации │ 296 │ │

└──────────────────────────────┴──────┴─────┘