ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

Протокол установления смерти человека

Я, ___________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, место работы)

констатирую смерть ________________________________________________________

(ф.и.о. или не установлено)

___________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год или не установлено)

пол _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии документов умершего сведения из них

(номер и серия паспорта, номер служебного

___________________________________________________________________________

удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия

свидетельства о рождении ребенка),

___________________________________________________________________________

а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,

___________________________________________________________________________

номер карты вызова скорой медицинской помощи,

___________________________________________________________________________

номер протокола органов дознания и др.)

__________________________________________________________________________.

Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить

необходимое):

констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на

восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по

истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном

объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения

лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить

необходимое):

наличия признаков биологической смерти;

состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно

установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой

травмы, несовместимых с жизнью.

Дата ________________________

(день, месяц, год)

Время _______________________

Подпись ___________________ Ф.и.о. ____________________________________