Приложение N 9. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Руководителю

территориального органа ФМС России

____________________________________

____________________________________

от

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________

Дата рождения ______________________

Проживающего(ей) по адресу: ________

____________________________________

(адрес по месту жительства/

преимущественного проживания)

документ, удостоверяющий личность __

____________________________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

страховой номер индивидуального

лицевого счета <1> _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в

связи _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим

несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

СНИЛС)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда,

где и по какой причине изменяли ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" ________________ г. _____________ / __________ /

(Ф.И.О.) (подпись)