Приложение 2. Наряд-допуск на проведение газоопасных работ \ КонсультантПлюс

__________________________

(наименование предприятия)

__________________________

(должность, подпись)

"___" ____________ 19__ г.

НАРЯД - ДОПУСК N (очередной номер по журналу

НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ регистрации газоопасных

работ в ГСС)

1. Цех (производство, установка) _____________________________

2. Место проведения работ ____________________________________

(отделение, участок, аппарат,

коммуникация)

3. Характер выполняемых работ ________________________________

__________________________________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы __________________

(должность, Ф.И.О.)

5. Ответственный за проведение работ _________________________

(должность, Ф.И.О.)

6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных

работ и последовательность их проведения _________________________

__________________________________________________________________

Приложение ___________________________________________________

(наименование схем, эскизов)

7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ

__________________________________________________________________

8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _____________

__________________________________________________________________

9. Начальник цеха ____________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

10. Мероприятия согласованы:

с газоспасательной службой ___________________________________

(фамилия, подпись, дата)

со службой техники безопасности ______________________________

(фамилия, подпись, дата)

с взаимосвязанными цехами ____________________________________

(наименование смежного цеха,

фамилия, подпись, дата)

11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа:

┌───┬────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬──────────┐

│ N │Дата и время│Ф.И.О. чле-│Профессия│С условиями │Инструктаж│

│п/п│ проведения │нов бригады│ │работ ознаком-│ провел, │

│ │ работ │ │ │лен, инструк- │должность,│

│ │ │ │ │таж получил, │ Ф.И.О., │

│ │ │ │ │подпись │ подпись │

└───┴────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴──────────┘

__________________________________________________________________

12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения

работ:

┌───────┬─────────┬────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐

│ Дата │Место от-│Опреде- │ Допустимая │Результаты│Подпись лица,│

│и время│бора проб│ляемые │концентрация│ анализа │проводившего │

│отбора │ │компоне-│ │ │ анализ │

│ проб │ │нты │ │ │ │

└───────┴─────────┴────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘

__________________________________________________________________

13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ

согласно наряду - допуску выполнены

__________________________________________________________________

Ответственный за подготовительные Ответственный за проведение

работы (фамилия, подпись, дата, газоопасных работ (фамилия,

время) подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

14.1. Возможность производства работ подтверждаю:

__________________________________________________________________

(подпись представителя ГСС (службы техники безопасности),

время, дата)

Начальник смены (подпись, время, дата)

15. Срок действия наряда - допуска продлен:

┌──────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│Дата и│Результат │ Возможность производства работ подтверждаю │

│время │анализа ├─────────────┬─────────┬────────────┬─────────┤

│прове-│воздушной │ответственный│начальник│представи- │начальник│

│дения │среды (ла-│за проведение│ смены │тель ГСС или│ цеха │

│работ │бораторно-│ работ │ │службы тех- │ │

│ │го или ав-│ │ │ники безопа-│ │

│ │томатичес-│ │ │сности │ │

│ │кого) │ │ │ │ │

└──────┴──────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴─────────┘

__________________________________________________________________

16. Работа выполнена в полном объеме, наряд - допуск закрыт __

__________________________________________________________________

(подпись лиц: ответственного за проведение работ,

начальника смены, время, дата)