Обложка бланка удостоверения

┌───────────────────────────────────┬┬────────────────────────────────────┐

│ ││ Эмблема │

│ ││ │

│ ││ │

│ ││ МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ │

│ ││ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ ││ │

│ ││ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ ││ К │

│ ││ МЕДАЛИ │

│ ││ │

│ ││ ГАВРИИЛА ДЕРЖАВИНА │

│ ││ │

│ ││ │

└───────────────────────────────────┴┴────────────────────────────────────┘