Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников ГФС России, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Согласие

на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия) (имя) (отчество)

___________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего

удостоверяющий личность) его личность)

__________________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)

указанного документа)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия) (имя) (отчество)

___________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего

удостоверяющий личность) его личность)

__________________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)

указанного документа)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес субъекта персональных данных)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

-

---------------------------------------------------------------------------

-

---------------------------------------------------------------------------

-

---------------------------------------------------------------------------

-

---------------------------------------------------------------------------

-

---------------------------------------------------------------------------

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных)

---------------------------------------------------------------------------

- сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые

относятся к вопросу о возможности выполнения сотрудником служебных

(должностных) обязанностей (трудовой функции)

---------------------------------------------------------------------------

- сведения о наличии судимости

---------------------------------------------------------------------------

- личная подпись

---------------------------------------------------------------------------

- фотография

---------------------------------------------------------------------------

и даю согласие на их обработку, включающую: сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных, передачу (распространение) персональных данных,

___________________________________________________________________________

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается

согласие)

___________________________________________________________________________

способами, определяемыми законодательством Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(общее описание используемых оператором способов обработки

персональных данных)

своей волей и в своем интересе - ГФС России, расположенной по адресу:

109240, г. Москва, ул. Солянка, д. 8,

___________________________________________________________________________

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по

поручению ГФС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку

персональных данных по поручению ГФС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению

ГФС России)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с целью:

___________________________________________________________________________

(цель или цели обработки персональных данных)

___________________________________________________________________________

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

___________________________________________________________________________

- создания общедоступного источника персональных данных

---------------------------------------------------------------------------

бессрочно

на срок: ------------------------------------------------------------------

(срок, в течение которого действует согласие)

Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время

исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию

субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных

государственных органов.

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии

на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:

- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

персональных данных;

- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- собственноручную подпись субъекта персональных данных;

- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по

которому давалось согласие).

При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится

удостоверение личности подающего такой отзыв.

Отзыв согласия осуществляется по адресу: г. Москва, ул. Солянка, д. 8,

либо по адресу территориального органа ГФС России.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и

уничтожение персональных данных будут произведены в течение 30 дней с даты

поступления отзыва.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных

интересов: осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона

---------------------------------------------------------------------------

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

---------------------------------------------------------------------------

(в случае, если обязанность предоставления персональных данных

установлена федеральным законом).

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,

если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным

законом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)

Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной

обработки персональных данных субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Возможные юридические последствия решения на основании исключительно

автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных

данных:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных

интересов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки

моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае наличия

такого возражения)

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)

Наименование третьего лица, которому будут передаваться персональные

данные:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес третьего лица, которому будут передаваться персональные данные:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель передачи персональных данных:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие

субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок, в течение которого действует согласие на передачу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае трансграничной передачи персональных дачных)

Наименование третьего лица, которому будут передаваться персональные

данные:

___________________________________________________________________________

Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные:

___________________________________________________________________________

Цель передачи персональных данных:

___________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие

субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных

персональных данных.

"__" ____________ 20__ г. ___________________________________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,

удостоверяющим личность.

___________________________________________________________________________

(должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.