Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии

___________________________________________________________________________

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому

производится перерасчет размера пенсии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство гражданина, которому производится

перерасчет пенсии)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время работаю │ │ не работаю │ │ (сделать отметку в

└─┘ └─┘

соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица)

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства

(пребывания, фактического

проживания) на территории

Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой

части трудовой пенсии по старости)

по следующему основанию:

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ изменение количества нетрудоспособных членов семьи;

└─┘

┌─┐

│ │ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

└─┘

┌─┐

│ │ изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери

└─┘ кормильца;

┌─┐

│ │ приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего

└─┘ Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа,

дающих право на установление повышенного фиксированного базового

размера страховой части трудовой пенсии по старости или фиксированного

базового размера трудовой пенсии по инвалидности

┌─┐

│ │ осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее

└─┘ продолжительности в течение 12 полных месяцев;

┌─┐

│ │ отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по

└─┘ старости (полностью или в определенной части, за исключением

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по

старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения

(или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой

пенсии по старости;

┌─┐

│ │ изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при

└─┘ оценке пенсионных прав застрахованного лица;

┌─┐

│ │ изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала

└─┘ застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.

4. К заявлению прилагаются документы: