Приложение 4. Заявление

Форма

заявления о выдаче Временного

разрешения Госатомнадзора России на виды

деятельности, связанные с экспортом

(импортом) ядерных лицензионных товаров

Штамп Председателю Госатомнадзора

организации России ____________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

N ___________________________ от "__" __________ 199_ г.

(регистрационный номер)

Организация ______________________________________________________

(организационно - правовая форма, полное и сокращенное

__________________________________________________________________

название организации)

ведомственная принадлежность ____________________________________,

(министерство, ведомство, концерн,

__________________________________________________________________

ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии)

находящаяся по адресу ___________________________________________,

(юридический адрес организации)

__________________________________________________________________

просит выдать временное разрешение на срок до "__" _______ 199_ г.

на право осуществления видов деятельности, связанных с экспортом

(импортом) ядерных лицензионных товаров __________________________

(перечень видов

__________________________________________________________________

деятельности, связанных с экспортом (импортом) ядерных

__________________________________________________________________

лицензионных товаров)

по _______________________________________________________________

(контракту, дополнению к контракту, изменению к контракту)

N ___________________ от "__" _____________ 199_ г., действующему

(номер и дата заключения контракта, изм., доп.)

до "__" ________ 199_ г. Контракт заключен организацией с _______

__________________________________________________________________

(название инофирмы и страны)

Наш расчетный счет _______________________________________________

(название банка, номер расчетного счета)

Телефон _____________ Телекс _____________ Телефакс ______________

Приложение. Комплект документов заявки на _______ листах.

Руководитель организации _______________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.