Приложение 5. Акт отбора образцов

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор

образцов _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции __________________________________

Единица измерений ____________________________________________

Размер партии ________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ___________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки _______________________________________________

Образец отобран в соответствии с ГОСТ ________________________

Количество отобранных образцов _______________________________

(масса, упаковочные единицы)

для испытаний ________________________________________________

для контрольных образцов _____________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.п. __________________

__________________________________________________________________

Место и дата отбора образцов _________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) ____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

От лаборатории или органа

по сертификации ____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)