Приложение N 17. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (Учетная форма N 079/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ____________

Адрес

____________________________________ Медицинская документация

Учетная форма N 079/у

утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка

о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию

отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________

5. N школы ________ класс ______

6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях

выявления туберкулеза _____________________________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания _______________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

8(1). Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия),

аллергические реакции: ____________________________________________________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных

препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов

лечебного питания) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Рост _____, масса тела _______ (дефицит массы тела, избыток массы

тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)

11. Группа здоровья _______________________________________________________

11(1). Медицинская группа для занятий физической культурой ___________

12. Нуждаемость в условиях доступной среды ________________________________

___________________________________________________________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ___________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________

14(1). Осмотр на педикулез и чесотку ________________________________;

14(2). Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) _______

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации

отдыха детей и их оздоровления ____________________________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________

___________________________________________________________________________

МП

"__" ________ 20__ года