Приложение N 1. Направление на проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа (Рекомендуемый образец)

НАПРАВЛЕНИЕ N ___________

на проведение психофизиологического исследования

с применением полиграфа

Начальнику ________________________________________________________________

(наименование подразделения, инициалы и фамилия)

___________________________________________________________________________

Прошу провести психофизиологическое исследование с применением полиграфа

(далее - ПФИ) в отношении: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

исследуемого лица)

___________________________________________________________________________

Цель ПФИ __________________________________________________________________

(основание для проведения опроса)

Вопросы, подлежащие выяснению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ________________ ___________________________

(должность инициатора) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Приложение:

---------------------- Расписка ------------------------------

Направление на проведение ПФИ N ____________ в отношении

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

получил

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия, подпись)

"__" _____________ 20__ г.