Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на

участие в проведении психофизиологического исследования с применением

полиграфа (далее - ПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения ПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) ПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия,

выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом ПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,

которые мне будут заданы;

в) в процессе проведения ПФИ я имею право в любой момент отказаться от

ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты ПФИ будут использованы только в целях, определенных

Порядком проведения в Федеральной службе судебных приставов

психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления

наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной,

наркотической или иной токсической зависимости, утвержденным приказом

Министерства юстиции Российской Федерации от __________________ N _______;

д) при проведении ПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и

(или) видеозапись.

Причин, препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я

готов(а) соблюдать порядок его проведения.

"__" ______________ 20__ г.

_____________________________

(подпись исследуемого лица)

___________________________________________________________________________

(отметка о проведении ПФИ: номер направления, дата проведения,

___________________________________________________________________________

причины прекращения или невозможности проведения ПФИ)

Специалист

______________________________ ________________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _______________ 20__ г.