Приложение 2. Разрешение Министерства здравоохранения Российской Федерации

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│1.Организация - │3. Разрешение N │

│ заявитель, │ генеральное разовое │

│ ее адрес │ │

│ ├───────────────────────────────┤

│ │7. Заявление N │

│ │ на генеральное на Разовое │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│2.Рег. N от │ │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│3. Изготовитель Потребитель │9. Покупатель Продавец│

│ товара │ его │

│ │ адрес │

│ │ │

│ │ │

│ │10. Страна покупателя/продавца │

│ │ │

├────────────────────────────────┼────────┬──────────┬───────────┤

│4. Страна назначения │11. Срок│по заявле-│по разреше-│

│ Великобритания │действия│нию │нию │

│5. Страна происхождения │разреше-├──────────┼───────────┤

│ │ния │ │ │

│ Российская │ │ │ │

│ Федерация │ │ │ │

├────────────────────────────────┼────────┴──────────┴───────────┤

│6. Таможня │12. Характер сделки │

│ Московская │ Продажа с расчетом │

│ Региональная │ за СКВ │

│ таможня │13. Валюта платежа │

│ │ │

├───────────────────────┬──────┬─┴─────┬──────────┬───┬──────────┤

│14. Наименование и пол-│15.Код│16.Ед. │17. Колич.│18.│19.Стои- │

│ ная характеристика │товара│ изм.│ │ │ мость │

│ товара │по ТН │ │ │ │(тыс. ам. │

│ │ВЭД │ │ │ │ дол.) │

├───────────────────────┴──────┴───────┴──────────┴───┴──────────┤

│ │

│ │

├────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│20.Основания для запроса │22. Согласовано │

│ разрешения │ │

│ │Ф.И.О. │

│ │ │

│ │Должность │

│ │Подпись │

│ │М.П. Дата │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│21.Ф.И.О. руководителя │23. Министерство (ведомство) │

│ организации-заявителя │ выдавшее разрешение │

│ │ │

│должность │ │

│ │Ф.И.О. │

│Подпись │ │

│М.П. Дата │Должность │

│ │ │

│ │Подпись │

│ │М.П. Дата │

├────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│20. Особые условия │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘