Приложение 3. Представление

Начальнику Управления _____________________

(наименование округа)

Госатомнадзора России _____________________

(Ф.И.О.)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Администрация ________________________________________________

(наименование эксплуатирующей организации)

ходатайствует о выдаче разрешения

______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

на право ведения работ в области использования атомной энергии

в должности ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование судна)

Приложения

1. Данные о кандидате на получение разрешения:

Год рождения ____________________

Занимаемая должность _________________________________________

Образование __________________________________________________

(какое учебное заведение закончил, когда)

Специальность ________________________________________________

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение

разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об

участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.

3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России

и / или других органов государственного регулирования безопасности

__________________________________________________________________

(имеет, имел разрешение, какое, когда)

4. Информация о подготовке кандидата на получение разрешения

на должность

__________________________________________________________________

(краткое описание основных этапов и результатов подготовки

кандидата на получение разрешения)

Руководитель

эксплуатирующей организации ______________________________

(Ф.И.О.)

подпись _____________________

М.П.

"__" ___________ 199_ г.

С заявлением и обосновывающими документами ознакомлен:

Кандидат

на получение

разрешения ____________________

(подпись)