I. Сведения о представляемом

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая воинская должность,

___________________________________________________________________________

с какого времени, военно-учетная специальность, воинское звание по штату,

___________________________________________________________________________

номер штата, когда и кем утвержден, тарифный разряд)

Представляется к __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Воинское звание присвоено _________________________________________________

(дата присвоения, чьим приказом,

дата и номер приказа)

В Вооруженных Силах с _____________________________________________________

Контракт заключен _______________________ на срок _________________________

(число, месяц, год)

Образование:

а) гражданское ____________________________________________________________

б) военное (военно-специальное) ___________________________________________

Участие в боевых действиях, ранения, контузии: ____________________________

___________________________________________________________________________

Вывод по последней аттестации за 20__ г.: _________________________________

___________________________________________________________________________

Личный номер ___________________