Лист З. Сведения о физическом лице - учредителе (бенефициаре, управляющем) иностранной структуры без образования юридического лица

Лист З

Сведения о физическом лице - учредителе (бенефициаре,

управляющем) иностранной структуры без образования юридического лица

1. Основание участия в иностранной структуре

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

1.1. Учреди- │ │ 0 - нет; 1.2. Бенефи- │ │ 0 - нет; 1.3. Управляющий │ │ 0 - нет;

тель └─┘ 1 - да. циар └─┘ 1 - да. └─┘ 1 - да.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

4. Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ 1 - мужской; ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

5. Пол │ │ 2 - женский. 6. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

7. Место рождения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

8. Гражданство ┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации; 8.1. Код страны ┌─┬─┬─┐

│ │ 2 - иностранный гражданин; │ │ │ │

└─┘ 3 - лицо без гражданства. └─┴─┴─┘

┌─┬─┐

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность: 9.1. Код вида документа │ │ │

└─┴─┘

9.2. Серия ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 9.3. Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и но- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выда- │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

мер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ чи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

9.4. Кем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

выдан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

10. Адрес места жительства в стране постоянного проживания 10.1. Код страны │ │ │ │

иностранного гражданина (лица без гражданства) └─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

11. Участие ┌─┐ 1 - прямое;

│ │ 2 - косвенное.

└─┘ 3 - смешанное.

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

12. Доля участия, % │ │ │ │.│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________ (подпись) _________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘