Приложение N 4

к приказу ФМС России

от 15.02.2016 N 44

ОБРАЗЕЦ БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ

К ПАМЯТНОЙ МЕДАЛИ "ФМС РОССИИ 25 ЛЕТ"

ФМС РОССИИ

Изображение эмблемы ФМС России

УДОСТОВЕРЕНИЕ

к памятной медали

"ФМС России 25 лет"

Изображение

памятной медали "ФМС России 25 лет"

УДОСТОВЕРЕНИЕ

________________________________

звание (классный чин)

________________________________

фамилия

________________________________

имя, отчество

В соответствии с приказом

ФМС России

от "__" ____________ 201_ г. N _______

вручена памятная медаль

"ФМС России 25 лет"

М.П.

(должность, специальное звание,

фамилия и подпись лица,

вручившего медаль)

"__" _____________ 201_ г.