Приложение 1. Форма заявления о выдаче временного разрешения

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ

БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Председателю

Госатомнадзора России

Начальнику управления

_____________________ округа

(наименование округа)

Госатомнадзора России

_________ N ___________

(ч., мес., год) (рег. ном.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(организационно - правовая форма, полное и сокращенное

наименование предприятия)

просит выдать временное разрешение на срок до ____________________

(ч., месяц, год)

на право _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(виды деятельности и работ из числа указанных в п. 1.2 и п. 1.7

Положения)

на следующих объектах: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(объекты в соответствии с п. 1.5 Положения, их местоположение)

Ведомственная принадлежность _____________________________________

__________________________________________________________________

(министерство, ведомство, концерн, ассоциация, фирма и т.п. -

заполняется при наличии)

Юридический адрес ________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

(наименование банка, номер расчетного счета)

Телефон ____________ Телекс_____________ Телефакс_________________

Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии

__________________________________________________________________

(ф.и.о., должность)

телефон ________________

Приложение _______________________________________________________

(документы, указанные в п.2.2 и Приложении 2 Положения)

Руководитель предприятия ___________________ _____________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Место для печати