Приложение N 4. Заявление (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

предоставления государственной услуги

по государственной регистрации маломерных

судов, поднадзорных Государственной

инспекции по маломерным судам

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

(пункт 20), утвержденному

приказом МЧС России

от 24.06.2016 N 339

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю _________________________________

полное наименование подразделения

ГИМС МЧС России

______________________________________________

от ___________________________________________

______________________________________________

Заявление

Прошу внести следующее(ие) изменение(я) в реестр маломерных судов:

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер судна _________________________________________

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность ________________________________,

копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий

от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством

Российской Федерации ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

судовой билет: серия _______ N ___________________

иной документ _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись заявителя _____________________ _________________________

инициалы, фамилия

Дата "__" __________ 20__

Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________

Подпись должностного лица ___________________ _______________________

инициалы, фамилия