Приложение N 6. Заявление (Форма)

Приложение N 6

к Административному регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

предоставления государственной услуги

по государственной регистрации маломерных

судов, поднадзорных Государственной

инспекции по маломерным судам

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

(пункт 20), утвержденному

приказом МЧС России

от 24.06.2016 N 339

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю _________________________________

полное наименование подразделения

ГИМС МЧС России

______________________________________________

от ___________________________________________

______________________________________________

Заявление

Прошу исключить из реестра маломерных судов судно с идентификационный

номером ___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность ________________________________,

копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий

от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством

Российской Федерации _____________________________________________________,

судовой билет: серия _________ N ___________________,

копию документа, подтверждающего основания для исключения судна из реестра

маломерных судов __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись заявителя _____________________ _______________________________

инициалы, фамилия

дата "__" __________ 20__

Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________

Подпись должностного лица ___________________ _______________________

инициалы, фамилия