Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения МЧС России)

г. ________________ "__" _________ 20__ г.

АКТ

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказался от объяснений (удостоверения своей подписью факта ознакомления с

приказом о проведении служебной проверки, заключением по результатам

проведения служебной проверки и иными документами), мотивировав свой отказ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются мотивы отказа либо делается запись:

"ничем свой отказ не мотивировал")

Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):

_____________________ ___________________________ _________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________ ___________________________ _________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________ ___________________________ _________________________

(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.