Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N __________________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

__________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1

для целей осуществления закупок для обеспечения

государственных и муниципальных нужд

Наименование участника закупок ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц

- ФИО, место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей __________________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Прошу выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,

проводимой в форме ________________________________________________________

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д.,

идентификационный код (номер) закупки)

__________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002) _________________________,

производимого ____________________________________________________________.

(наименование производителя)

__________________________________________________________________________.

(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

приложенных к нему документах.

Подтверждаю, что в случае, если ___________________________________________

(наименование заявителя - участника

закупок)

будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый

________________________________________ по контракту товар (вышеуказанный

(наименование заказчика)

объект закупки) будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1

статьи 33 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной

системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

государственных и муниципальных нужд". Обязуюсь письменно уведомить

___________________________________ о заключении такого контракта в течение

(наименование уполномоченной ТПП)

пятнадцати календарных дней с момента его заключения.

Ответственный: Ф.И.О. ________________________________________________,

номер контактного телефона ______________; адрес электронной почты _______.

Прошу направлять корреспонденцию по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _____________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что в ранее представленные документы изменения и

дополнения не вносились.

Дополнительная информация: ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ______ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

________________________ ___________________________________ __________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)