Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 21.12.2016 N 983н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета в субъектах

Российской Федерации лекарственных

препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных

гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью

Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных

им тканей, рассеянным склерозом,

лиц после трансплантации органов

и (или) тканей, доведения

до сведения уполномоченных органов

исполнительной власти субъектов

Российской Федерации полученных

по результатам мониторинга данных

и согласования заявок уполномоченных

органов исполнительной власти

субъектов Российской Федерации

о перераспределении лекарственных

препаратов между субъектами

Российской Федерации,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 декабря 2016 г. N 983н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении лекарственных препаратов,

предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после

трансплантации органов и (или) тканей

____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

Наименование субъекта Российской Федерации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, передающего лекарственный препарат

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель _________________ _________ ____________ __________________

(должность) (подпись) (расшифровка (адрес электронной

подписи) почты, контактный

телефон)

Руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти МП

субъекта Российской Федерации _________ ____________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Дата составления заявки "__" ____________ 20__ г.

Согласовано директором

Департамента лекарственного

обеспечения и регулирования

обращения медицинских изделий

Министерства здравоохранения

Российской Федерации _________ ____________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах либо о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным