Приказ СК России от 21.02.2017 N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также форм документов,...

Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы (Форма)

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от 21.02.2017 N 37

Форма

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица в период

прохождения военной службы

N ____ "__" __________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходивший военную службу в ______________________________________________

(указывается наименование военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"__" _____________ ____ г. погиб (умер) вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) _________________________________________________________________

(указываются окончательный диагноз в соответствии с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы при следующих

обстоятельствах: __________________________________________________________

(указывается установленные обстоятельства в соответствии

___________________________________________________________________________

с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о преступлении

или уголовного дела)

Из списков личного состава исключен приказом ______________________________

(наименование военного

___________________________________________________________________________

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации,

дата и номер приказа)

Уголовное дело по факту гибели (смерти) ___________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,

или не возбуждалось)

В личном деле _________________________ значатся члены семьи, имеющие право

(фамилия, инициалы)

на получение страховой суммы:

супруг(а) ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,

____________________________________________________________;

полный почтовый адрес каждого)

мать ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

отец ____________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при его наличии),

полный почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(при его наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

_____________________________________________

следственного органа Следственного комитета

Российской Федерации)

___________________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

IV. Особенности оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм при наступлении отдельных страховых случаев Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)