5. Число лиц, которым предоставлены услуги по протезированию

Число лиц

Наименование услуги

1

2

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного лица)

федерального государственного

унитарного протезно-ортопедического

предприятия ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)