Приложение 6. Форма заявки

Приложение 6

ФОРМА ЗАЯВКИ

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спорт. разряд, звание	Вес	Субъект РФ, город	ДСО, ведомство	N удостоверения члена ФДР, N карточки регистрационной системы	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта субъекта РФ подпись Фамилия И.О.

Руководитель регионального отделения

Федерации дзюдо России в субъекте РФ подпись Фамилия И.О.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач

Допущено ____________________ чел. подпись Фамилия И.О.

"__" ___________ 20__ г.

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя регионального отделения Федерации дзюдо России в субъекте РФ.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном виде.