Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в соревнованиях

_________________________________________________________

название соревнований по гребному слалому

от команды ______________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. звание, разряд	Дисциплина	ДСО, ведомство, клуб	Ф.И.О. личного тренера	N страхового договора, страховая компания	Допуск врача	Роспись участника в умении плавать и в знании опасностей гребного слалома
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

Количество человек __ допускаю ____________________ врач (Фамилия И.О.)

М.П. мед. учреждения

Все лодки участников непотопляемы и имеют приспособления для держания.

Все участники имеют необходимую подготовку.

Тренеры и обслуживающий персонал:

Представитель команды ______ (Фамилия И.О.), контактный телефон: ______

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта __________________ (Фамилия И.О.)

М.П.