Приложение N 4. Акт осмотра рельса, изъятого из пути по гарантийному случаю

Акт

осмотра рельса, изъятого из пути по гарантийному случаю

"__" __________ 201_ г. ПЧ N ______

Мы нижеподписавшиеся: от ПЧ:

ФИО и должности лиц, участвующих в составлении Акта от Дистанции пути

(не менее 2-х человек)

ОАО "ЕВРАЗ НТМК"/АО "ЕВРАЗ ЗСМК"

и полномочный представитель ________________________________:

ненужное вычеркнуть

____________, _____________________________________________________________

ФИО и должность полномочного представителя

доверенность N ____________ от "__" ___________ 201_ г. (копия доверенности

прилагается) составили настоящий акт о том, что железнодорожный рельс,

изъятый ____________________ в ___________________________________ дирекции

дата изъятия рельса

_____ Дистанции пути, из ____ пути ________________________________________

N пути, перегон/станция, километр, пикет

типа ________, категории _________, по дефекту _____________ в соответствии

с Актом об изъятии железнодорожного рельса из пути

от "__" ___________ 201_ г. N ________________ дирекции осмотрен, осмотрены

изломом/с дефектом

отрезанные от него части с ___________________,

ненужное вычеркнуть

проверены сведения Акта об изъятии железнодорожного рельса из пути от

"__" ___________ 201_ г. N ________________ дирекции, и комиссией определен

код дефекта, вызвавший изъятие до истечения гарантии.

другие данные, которые по мнению комиссии свидетельствуют об особенностях

возникновения дефекта (при необходимости)

Место хранения данного железнодорожного рельса ____________________________

Рельс, изъятый из пути по гарантийному случаю в соответствии с Актом об

изъятии железнодорожного рельса из пути от "__" _____________ 201_ г.

N ___________________________ инфраструктуры, имеет заводскую маркировку

выпуклая/вдавленная/отсутствует

_______________________________ и изготовлен _____________________________.

ненужное вычеркнуть завод-Производитель

Подписи представителей Дистанции пути:

С определением кода дефекта, по которому железнодорожный рельс изъят из

пути

согласен без замечаний/согласен с замечаниями/не согласен

принял решение ____________________________________________________________

исследование пробы не требуется/ отгрузка пробы на завод

поручена ПЧ/самовывоз пробы

представитель (ОАО "ЕВРАЗ НТМК", АО "ЕВРАЗ ЗСМК") _________________________

(ненужное вычеркнуть) (ФИО)

доверенность N __ от "__" ___________ 20__ г. ______________,

_____________, "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (дата)