2.3. ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА

Руководителю

__________________________________

официальное наименование ПМПК

от _______________________________

Ф.И.О. родителя (законного

представителя) полностью

__________________________________

документ, удостоверяющий личность

__________________________________

выдан

регистрация по адресу:

__________________________________

тел.: ____________________________

e-mail ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование

ребенка ___________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения

___________________________________________________________________________

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов

соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и

медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос

сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное

обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК

применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического

обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений

специалистов (при их наличии).

"__" ___________________________ 201_ г.

дата оформления направления

______________________________________/____________________________________

подпись законного представителя ребенка с расшифровкой