ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю)

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

код субъекта РФ N ТИК (МФЦ) N УИК

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить

по телефону _______________ или на сайте _________________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один

раз.

N избирательного ┌─┬─┬─┬─┐ Код субъекта ┌─┬─┐

МП (штампа) участка по месту │ │ │ │ │ Российской Федерации │ │ │

нахождения └─┴─┴─┴─┘ по месту нахождения └─┴─┘

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество избирателя)

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации

(наименование иностранного государства)

___________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения

(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

______________________________________________ ___________ __________

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата)