Приложение N 9. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской

Федерации в порядке самовыдвижения.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо политической партии

на выдвижение меня кандидатом на выборах Президента Российской Федерации

______________________________.

(указывается дата голосования)

Ограничений, предусмотренных Федеральным законом "О выборах Президента

Российской Федерации", препятствующих мне баллотироваться, в том числе

наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____________ _________________ _________ года,

(число) (месяц) (год)

место рождения - _________________________________________________________,

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,

__________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта

или документа,

__________________________________________________________________________,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

паспорт или документ,

__________________________________________________________________________,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ____________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство - ____________________________________________________________,

срок проживания на территории Российской Федерации - __________ год(а)/лет,

(количество

полных лет

цифрами

и прописью)

профессиональное образование - ____________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания

__________________________________________________________________________,

и реквизиты документа об образовании и о квалификации

(указываются при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата

на непостоянной основе и наименование

__________________________________________________________________________,

соответствующего представительного органа,

депутатом которого является кандидат),

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае,

если у кандидата имелась или имеется судимость;

__________________________________________________________________________,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия

или погашения судимости),

___________________________________________________________________________

(по желанию - принадлежность к политической партии,

зарегистрированной в установленном федеральным

__________________________________________________________________________

законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному

объединению, зарегистрированному

___________________________________________________________________________

не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом

порядке, и свой статус в данной

__________________________________________________________________________.

политической партии либо ином общественном объединении)

_________________________ ___________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются

кандидатом собственноручно)

__________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)