Приложение N 35. Заявление (рекомендуемая форма)

В _____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом ____________________________________

(указывается наименование

избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от кандидата на должность Президента

Российской Федерации _____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2

статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________ _________________ _____ года,

(число) (месяц) (год)

место рождения - _________________________________________________________,

гражданство - _________________________________________________________,

вид документа - _________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

__________________________________________________________________________,

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

__________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

телефон - ________________________________________________________________,

(номер телефона с телефонным кодом)

адрес электронной почты - ________________________________________________.

_______________

(подпись)

_______________

(дата)