Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 24.11.2017 N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего...

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

В ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

От ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного

представителя)

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2021 заполнять заявление, по форме утвержденной данным документом

не требуется. Для назначения и выплаты страхового обеспечения рекомендовано

использовать форму сведений о застрахованном лице (Письмо ФСС РФ

от 18.03.2021 N 02-08-01/15-05-2461л).

Заявление

о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска)

Прошу в связи с наступлением страхового случая

┌─┐ ┌─┐

│ │ назначить и выплатить (оплатить) │ │ перерасчитать ранее

└─┘ └─┘ назначенное пособие

┌─┐

│ │ пособие по временной нетрудоспособности

├─┤

│ │ пособие по беременности и родам

├─┤

│ │ единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

└─┘ организациях в ранние сроки беременности

┌─┐

│ │ ежемесячное пособие по уходу за ребенком

├─┤

│ │ единовременное пособие при рождении ребенка

├─┤

│ │ пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем

└─┘ на производстве и профессиональным заболеванием

┌─┐

│ │ отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска,

└─┘ установленного законодательством Российской Федерации) на весь

период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Способ выплаты:

┌─┐

│ │ на банковский счет

├─┤

│ │ почтовым переводом

├─┤

│ │ через иную организацию

└─┘

Наименование банка: <2>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Счет получателя N <2>

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

БИК <2>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

(при наличии) <3>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

Фамилия

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Имя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчество

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Паспорт │ │ Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Кем выдан

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Временное ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверение │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │

личности └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Действует до (дд-мм-гггг) │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Иной документ │ │ Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Действует до (дд-мм-гггг) │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное

проживание (пребывание) на территории Российской Федерации: <4>

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Вид на жительство │ │ Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Разрешение на ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

временное проживание │ │ Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │

(пребывание) └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи (дд-мм-гггг) │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Регион

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Район

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный пункт

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Дом │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Квартира │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

VI. Сведения о месте жительства (пребывания): <5>

Индекс

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Регион

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Район

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный пункт

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Дом │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Квартира │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

+7 │ │ │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Приложение N 1. Заявление о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска) (Форма) Реквизиты документов, прилагаемых для назначения