Приложение 33. Акт обследования территории (лесного участка) на предмет соблюдения обязательных требований (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА

(РОСЛЕСХОЗ)

___________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа Федерального агентства

лесного хозяйства)

тел./факс/e-mail

---------------------------------------------------------------------------

(почтовый адрес органа) (номер телефона, факса,

адрес электронной почты)

АКТ

обследования территории (лесного участка) на предмет

соблюдения обязательных требований

N _________________

"__" __________________ 20__ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

Обследование начато "__" ______________ 20__ г. в "__" ч "__" мин.

Обследование завершено "__" ______________ 20__ г. в "__" ч "__" мин.

"__" ____________ 20__ г. __ ч __ мин. по адресу: _________________________

(дата и время проведения обследования) (адрес/место нахождения

обследуемой территории

(акватории))

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

___________________________________________________________________________

N и дата выдачи служебного удостоверения)

в соответствии ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

указывается основание проведения обследования территории

(лесного участка) - приказ (распоряжение)

от "__" ________ 20__ г. N ________________________________________________

___________________________________________________________________________

указываются полные реквизиты основания проведения обследования территории

(лесного участка)

начато обследование территории (лесного участка).

Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (лесного участка):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)

Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (лесного участка):

фотографирование и иные процессуальные действия (указывать марку и

идентификационные параметры фотоаппарата и других используемых технических

средств):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Описательная часть:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории (лесного

участка), в том числе сведения о выявленных правонарушениях со ссылкой на

нормативный акт, устанавливающий обязательные требования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объяснения лиц, участвовавших в обследовании территории (лесного участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о лице(ах), допустившем(их) нарушения обязательных требований

(если такие сведения имеются):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к акту (фототаблица, план-схема, иные процессуальные документы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (лесного участка):

1. ________________ ___________________________________________________

фамилия, имя и отчество

2. ________________ ___________________________________________________

фамилия, имя и отчество

__________ государственный инспектор ______________________________________

___________________________ ___________ "__" ________ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

___________________________________________________________________________