III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

26. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более трех

месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(государство, адрес, период проживания)

27. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством

заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности, то

указать ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(государство посещения, период, цель поездки)

Перевод

с русского языка сделан _____________________ _______________________

(подпись переводчика) (инициалы, фамилия)

Подпись заявителя _____________________ _______________________

(инициалы, фамилия)