Приложение 5. Распорядительная лицензия на право пользования водным объектом

РАСПОРЯДИТЕЛЬНАЯ ЛИЦЕНЗИЯ

НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ ВОДНЫМ ОБЪЕКТОМ

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

Серия Номер

Дата регистрации _________________________________________________

Специально уполномоченный государственный орган управления

использованием и охраной водного фонда, выдавший распорядительную

лицензию _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана ___________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности, получивший

__________________________________________________________________

данную лицензию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица,

__________________________________________________________________

представляющего субъект предпринимательской деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Владелец лицензии на водопользование _____________________________

(Ф.И.О., почтовый адрес лица,

__________________________________________________________________

представляющего субъект предпринимательской деятельности)

__________________________________________________________________

Реквизиты лицензии на водопользование ____________________________

(серия, номер, вид, дата

__________________________________________________________________

регистрации)

Целевое назначение водопользования _______________________________

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта и его пространственные границы ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(координаты водного объекта или его части, место забора

__________________________________________________________________

(сброса) воды)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о водном объекте ________________________________________

(гидрологические характеристики

__________________________________________________________________

применительно к целям водопользования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия распорядительной лицензии __________________________

N 00000

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются

следующие документы:

1. _______________________________________________________________

(название документа, количество страниц)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Уполномоченный представитель Представитель субъекта

государственного органа, хозяйственной деятельности,

выдавшего распорядительную получившего распорядительную

лицензию лицензию (водопользователь)

____________________________ __________________________

(должность, Ф.И.О.) (должность, Ф.И.О.)

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

Подпись _______ Подпись ________

Дата _______ Дата ________

М.П. М.П.